Najčešće i najopasnije bolesti oka

Dijabetes i oko

Dijabetes ili šećerna bolest jedan je od vodećih uzroka sljepoće i lošeg vida  radno sposobne populacije u svijetu. Oko često bude oštećeno zbog dijabetesa i pri tome ni jedan dio oka ne bude pošteđen. Najvažnija komplikacija je dijabetička retinopatija.

Što je dijabetička retinopatija?

Komplikacija dijabetesa koja dovodi do oštećenja unutarnjeg sloja oka koji se zove mrežnica ili retina. Svjetlost koja ulazi u oko unutar stanica mrežnice pretvara se u električni impuls koji onda vidnim živcem i vidnim putom putuje u mozak do centra za vid.

Retinopatija je mikroangiopatija tj. bolest malih krvnih žilica.

Koji su simptomi?

Slabljenje vida je najvažniji simptom do kojeg dolazi zbog toga što krvne žilice u centru oka postanu propusne pa nastaje edem ili oteklina u centru (makula ili žuta pjega). To se naziva dijabetičkim makularnim edemom. Ta tekućina koja izlazi iz krvnih žilica oštećuje stanice mrežnice. Na drugi način dolazi do slabljenja vida kada dođe do začepljenja krvnih žilica oka. Nastaje ishemija i kao odgovor na nju neovaskularizacija tj. nastajanje novih ali nekvalitetnih krvnih žilica sa slabom stijenkom koja često pukne i dolazi do krvarenja. Osoba to primijeti kao naglo slabljenje vida.

Kako se liječi dijabetička retinopatija?

Danas su standard u liječenju intravitrealne injekcije iz grupe antiVEGF lijekova. Injekcije se  daju u sterilnim uvjetima nakon lokalne (topikalne) anestezije kroz bjeloočnicu. Liječenje se provodi mjesečno, tijekom nekoliko mjeseci ili godina. Nakon poboljšanja vida liječenje se može nadopuniti laserskim liječenjem.

Zašto je važno rano otkrivanje i liječenje?

Kod uznapredovale bolesti nastaju ožiljci i dolazi do uništavanja zdravih stanica krvarenjem ili začepljenjem  krvnih žilica. Ranim liječenjem se postiže uništavanje tih novonastalih krvnih žilica. Razvoj se može prevenirati ako se započne s liječenjem na vrijeme.

Za sve dijabetičare potrebno je redovita kontrola očiju jedanput godišnje.

Senilna makularna degeneracija

Makula ili žuta pjega je središnji dio mrežnice ili retine koja nam omogućuje centralni vid, čitanje i razlikovanje detalja.

Senilna makularna degeneracija predstavlja vodeći uzrok centralne sljepoće u svijetu. Javlja se obično iznad 50. godine starosti a rezultira gubitkom centralnog vida što onemogućava čitanje i prepoznavanje lica. Čimbenici rizika su još: obiteljska anamneza, pušenje, povišene masnoće i krvni tlak.  Može imati svoj blaži klinički oblik, suhu formu i progresivni vlažni oblik. Suha makularna degeneracija  karakterizirana je vrlo sporim i decentnim propadanjem vidne oštrine, uglavnom zbog degenerativnog propadanja RPE (retinalni pigmentni epitel) i fotoreceptora, praćenim taloženjem lipida i akumulata detritusa staničnog metabolizma (suhe i vlažne druze).

Nažalost trenutačno ne postoji niti jedan djelotvoran način liječenja, nego je iznimno važno uzimati  kombinacije vitamina i visokih doza antioksidansa luteina i omega kiselina.

Vlažna forma najčešće evoluira iz suhe forme i dodatno je karakterizirana hipoksičnom stimulacijom rasta novostvorenih krvnih žila koje rastu iz žilnice, slabih su  stijenki, te dolazi do izlaska tekućine i krvi (vlažna forma), ispod mrežnice i žilnice. Oba entiteta karakterizirana su slabljenjem centralne vidne oštrine, kao i pojavom izobličenja slike i centralnog skotoma.

Dijagnostika je moguća kliničkim pregledom biomikroskopom uz korištenje posebnih lupa s velikim povećanjem za pregled retine /mrežnice.

Najprecizniji uvid u strukturalne promjene retine, kao i korespondentne staklovine dobiva se snimanjem OCT-a.

Ponekad se dodatna potvrda dobiva snimanjem fluoresceinske angiografije.

Vlažni oblik liječi se intravitrealnim injekcijama Anti-VEGF lijekova (vasal endothelial growth factor).

Za pacijente starije životne dobi vrlo je važan preventivni oftalmološki pregled.

Liječenje injekcijama provodi se ambulantno.

Posebna skupina bolesti makule ili žute pjege

Kao posljedica međudjelovanja degenerirane staklovine i mrežnice makularnog područja, često se viđaju klinički entiteti pojave vitreo-makularnog trakcijskog sindroma, epimakularne membrane, makularne rupice, celofanske makulopatije.

Ponekad se ovi entiteti međusobno isprepliću, te imamo kombiniranu kliničku sliku. Riječ je o trakcijskom djelovanju staklovine na makulu koje nastaje zbog nepotpunog odvajanja staklovine od mrežnice u procesu već opisanih degenerativno strukturalnih promjena staklovine.

Kao posljedica međudjelovanja degenerirane staklovine i mrežnice makularnog područja, često se viđaju klinički entiteti pojave vitreo-makularnog trakcijskog sindroma, epimakularne membrane, makularne rupice, celofanske makulopatije.

Ponekad se ovi entiteti međusobno isprepliću, te imamo kombiniranu kliničku sliku. Riječ je o trakcijskom djelovanju staklovine na makulu koje nastaje zbog nepotpunog odvajanja staklovine od mrežnice u procesu već opisanih degenerativno strukturalnih promjena staklovine.

Istovremeno se kontrahiraju i zadebljavaju stražnja hyaloidna membrana i unutarnja granična membrana (MLI-membrana limitans interna), koje povlače senzornu retinu, te mogu dovesti i do njenog pucanja u zoni gdje je najtanja što rezultira nastankom makularne rupture.

Obično dolazi do postupnog slabljenja vida uz pojavu iskrivljenja slike (metamorfopsije), sve do gubitka centralnog vida u terminalnim fazama.

Također se u dijagnostici može učiniti i snimanje ultrazvukom, posebno u očima gdje je smanjena mogućnost kliničke vizualizacije zbog krvarenja u oku ili zbog koegzistirajuće razvijene katarakte, iako ultrazvučno snimanje prikazuje uglavnom staklovinu i njezin anatomski međuodnos s mrežnicom, ali ne može dati uvid u strukturalne promjene makularne mrežnice poput OCT-a.

Liječenje je isključivo kirurško, metodom pars plana vitrektomije, pri čemu se ulazi u oko te se razdvajaju staklovina i centralna mrežnica koje su pod međusobnom trakcijom, potom se kirurški ljušti unutrašnja granična membrana (MLI-membrana limitans interna).

ANTI VEGF TERAPIJA

AntiVEGF lijekovi skupina je “pametnih” lijekova koja se primjenjuje u liječenju retinalnih bolesti. Najčešće se primjenjuju u liječenju vlažne degeneracije makule, dijabetičke retinopatije, tromboze krvnih žila oka i još nekih bolesti mrežnice. U tu skupinu ubrajaju se Avastin i Lucentis Eylea.

Lijekovi se apliciraju u sterilnim uvjetima ambulantno nakon lokalne (topikalne) anestezije i dezinfekcije oka.

Vrlo je važno započeti s liječenjem NA VRIJEME.

Među anti-VEGF lijekovima najčešće koristimo:

• Avastin® (bevacizumab) koji neselektivno blokira endotelijalne faktore rasta krvnih žila u oku (VEGF). To je lijek koji se primarno koristi u liječenju karcinoma debelog crijeva gdje isto tako blokiranjem rasta novih krvnih žila zaustavlja i rast tumora. Avastin se zadnjih nekoliko godina u cijelom svijetu uvelike primjenjuje za liječenje vlažnog oblika makularne degeneracije, a otvaraju se i nove indikacije poput dijabetičke retinopatije. Njegova primjena u oku predstavlja tzv. “off label use” (upotreba izvan preporučene indikacije), a pacijent se prije zahvata mora u potpunosti upoznati s rizicima takve primjene i potpisati pisani pristanak za zahvat.
• Lucentis® (ranibizumab) također je neselektivni anti-VEGF lijek odobren od FDA za liječenje vlažnog oblika makularne degeneracije (ARMD).
• Kenalog® (triamcinolon acetonid) je kortikosteroid kojeg dajemo intravitrealno u cilju smanjenja makularnog edema kod dijabetičke retinopatije, vaskularnih okluzija, vlažnog oblika degeneracije žute pjege u kombinaciji s anti-VEGF lijekovima ili PDT terapijom, nekih upalnih bolesti oka i drugih rjeđih stanja.
• Eylea (aflibercept)  najnoviji je trenutačno lijek iz skupine antiVEGF lijekova. Lijek blokira čimbenik odgovoran za krvarenje i stvaranje novih krvnih žilica u mrežnici te usporava i/ili zaustavlja bolest. Kod nekih pacijenata popravlja i vidnu oštrinu. Lijek djeluje i na placentarni čimbenik rasta (PIGF) te je djelovanje učinkovitije.

Upute pred davanje intravitrealne injekcije

• prije operacije slobodno jedite i uzmite terapiju lijekova (ukoliko vam je redovno propisana), što znači da nije potrebno posebno se pripremati za operaciju,
• sa sobom povedite osobu koja će vas osobnim vozilom odvesti kući, ili uzmite taxi do kuće, jer nije uputno voziti se sredstvima javnog prometa zbog mogućnosti ozljeda i infekcija na tek operiranom oku.

Nakon što kapi anestetika počnu djelovati, pacijenta se odvodi u operacijsku salu i nakon čišćenja područja oko oka, aplicira se injekcija. Cijeli postupak obično traje 10 minuta. Nakon aplikacije, na oko se stavlja povez i antibiotska mast, a kontrola je sutradan.

Poslije zahvata

Oporavak iza aplikacije Anti-VEGF injekcije u oko je u roku od jednog dana. Pacijent se može normalno ponašati po pitanju gledanja televizije, tuširanja, saginjanja, itd. Vid se postepeno djelomično vraća tijekom nekoliko tjedana, ako nije nastupilo preveliko oštećenje. Ponekad se injekcije daju da bi održale vid u postojećem stanju, što znači da nakon aplikacije lijeka ne mora nužno doći do oporavka vida, ali se njome sprječava daljnje propadanje centra vida. Nakon aplikacije injekcije koriste se antibiotske i protuupalne kapljice tijekom nekoliko dana. Tretman se ponavlja svakih mjesec dana, tri mjeseca za redom, a iza toga se učestalost terapije određuje ovisno o stadiju makularne degeneracije i reagiranju pacijenta na lijek.

Moguće komplikacije

Pacijenti s preboljelim moždanim udarom imaju relativnu kontraindikaciju za aplikaciju anti-VEGF lijeka. Ostalih kontraindikacija nema. Od mogućih komplikacija nakon zahvata česta su manja krvarenja na mjestu uboda iglom, iako je to komplikacija koja je jednostavno rješiva. Ponekad dolazi do povišenja očnog tlaka, a najrjeđe do upalnog procesa u oku nakon aplikacije injekcije.

Operacije halaciona i hordeoluma

Halacion i hordeolum su upalne promjene žlijezda na vjeđama koje se mogu manifestirati kao akutna upala s crvenilom, otokom i bolnošću vjeđe, gdje nalazimo gnojni sadržaj kojega nazivamo ječmenac (hordeolum) ili pak kao kronična promjena s manjim smetnjama i karakterističnom “kvržicom” kojega nazivamo halacion (chalazion).

Halacion i hordeolum primarno liječimo kapima i mastima uz tople suhe obloge. Ukoliko nema poboljšanja na lokalnu terapiju, pristupa se operacijskom liječenju.

Pacijenti koji primijete da imaju kvržicu s bijelim vrhom na unutarnjoj liniji vjeđe ili zadebljanje na samoj vjeđi koje je bolno na dodir, trebali bi se odmah javiti oftalmologu.

Halacion najčešće nastaje začepljenjem izlazišta Meibemove žlijezde gdje sekundarno nastaje upalna reakcija. Nakon nekog vremena tkivo stvara fibroznu ovojnicu (čahuru) i tada upala postaje kronična.

Početne, blaže upale liječe se kortikosteroidnim kapljicama i oblozima, no dugotrajnije promjene s čahurom gotovo uvijek zahtijevaju operacijski zahvat.

Sama operacija je kratak i rutinski zahvat.

Za uklanjanje ječmenca nisu potrebne nikakve predoperacijske pripreme; zahvat se obavlja u lokalnoj anesteziji, traje petnaestak minuta, a oporavak je unutar jednog tjedna.

Da bi se dijagnosticiralo postojanje halaciona ili hordeoluma, potrebno je doći na oftalmološki pregled gdje specijalist oftalmolog sa sigurnošću može utvrditi upalni proces te se s pacijentom dogovoriti o sljedećim potrebnim koracima za izlječenje.

Preporučujemo da redovito održavate higijenu svojih vjeđa, jer se tako smanjuje mogućnost pojave halaciona i/ili hordeoluma. Najčešće do pojave ječmenca dolazi unosom nečistoće putem prljavih ruku ili šminkanjem tuđom šminkom pa treba obratiti pažnju da se to izbjegava.

Ne postoje neke stroge upute o tome kako se trebate pripremiti za operaciju, no uvijek vam savjetujemo da:

• prije operacije slobodno jedite i uzmite terapiju lijekova (ukoliko vam je redovno propisana), što znači da nije potrebno posebno se pripremati za operaciju
• sa sobom povedete osobu koja će vas osobnim vozilom odvesti kući, ili uzmete taxi do kuće, jer nije uputno voziti se sredstvima javnog prometa zbog mogućnosti ozljeda i infekcija na tek operiranom oku.

Zahvat se izvodi u operacijskoj sali u sterilnim uvjetima. Anestezija je lokalna, a zahvat je u cijelosti bezbolan.

Nakon apliciranja lokalne anestezije, halacionu se najčešće pristupa s unutrašnje strane vjeđe gdje se kroz rez pristupi uklanjanju upalno promijenjenog sadržaja. Nakon završetka zahvata, vjeđa se pritišće 10 minuta, oko se zatvara zavojem te pacijent ide kući.

Takav zahvat je uputno raditi u oftalmološkoj ustanovi, jer oftalmolog uvijek pazi na zdravlje i funkciju samoga oka, a samom operacijom isporučuje vrhunske estetske rezultate za pacijenta.

Nakon operacije može se popiti analgetik (ibuprofen, ketonal itd.).

Pacijent nakon zahvata ide kući, a potrebno je da ga iza operacije dočeka pratnja. Najbitnije za brzi oporavak je da se prvih nekoliko sati nakon zahvata te prvih par dana operirano područje hladi hladnim oblozima radi prevencije i smanjenja eventualnog otoka vjeđa. Nakon kontrole, tijekom razdoblja od 14 dana potrebno je kapati protuupalne lijekove.

Dopuštene su sve dnevne aktivnosti i ne postoji ograničenje u vezi s oporavkom nakon zahvata.

U području uklonjenog halaciona postoperativno se može stvoriti hematom, koji nestaje unutar tjedan dana nakon operacije. Moguća je i pojava otekline koja traje kraće.

Glaukom

Ili kako se često naziva, “povišen očni tlak” – vrlo je česta očna bolest. Povišeni očni tlak uzrokuje niz promjena u oku koje oštećuju vidni živac, a zbog nastalih oštećenja može doći do potpune sljepoće. Povišen očni tlak nastaje kao posljedica neravnoteže između stvaranja i otjecanja očne vodice iz oka. Kako je očna jabučica zatvoren sustav, taj tlak se prenosi na sve dijelove oka i pritišće vidni živac koji se vremenom oštećuje. Ranim otkrivanjem i pravovremenim liječenjem mogu se u potpunosti izbjeći teže komplikacije koje uzrokuje glaukom.

Nažalost, danas većina glaukomskih pacijenta tek slučajno otkrije da ima povišeni očni tlak prilikom prvog pregleda za naočale. Problem je što i tada vrlo često većina pacijenata odlazi u razne optike gdje se uglavnom “površno” pregledavaju i propuste vrijednu priliku za otkrivanje bolesti u ranom stadiju, kada se liječenjem još uvijek mogu izbjeći posljedice po vid.

Glaukom primarno liječimo kapljicama koje se uobičajeno kapaju jedan do dva puta dnevno. Ukoliko nije moguće postići optimalnu regulaciju tlaka lokalnom terapijom, glaukom liječimo operacijski.

Tko može imati glaukom

U svom početku glaukom nema očnih simptoma koji bi upozorili pacijenta da se “nešto” događa s vidom, zbog čega ga često nazivamo i “tihim ubojicom vida”. Upravo zbog toga glaukom treba ciljano tražiti. U općoj populaciji starijih od 40 godina učestalost glaukoma je 2-5%, a s godinama ona raste tako da u starijih od 65 godina ona iznosi 10-30%. Kod ljudi koji pate od kardiovaskularnih bolesti, hipertenzije, dijabetesa i onih koji među članovima svoje obitelji imaju nekoga tko boluje od glaukoma, učestalost je još veća.

Glaukom se dijeli na:

• Primarni tip glaukoma koji nastaje kao posljedica neravnoteže očne vodice.
• Sekundarni tip glaukoma koji nastaje kao posljedica drugih očnih bolesti – teških upala, trauma oka, operacija itd.
• Također, glaukom može biti otvorenog kuta, što podrazumijeva da su sve strukture u očnom kutu otvorene, dok je kod zatvorenog kuta očni kut u većoj ili manjoj mjeri zatvoren.

Kod glaukoma razlikujemo veća i manja oštećenja. Liječi se kapima dok god je tlak u granicama normale i ne uzrokuje daljnja oštećenja vidnog živca. Ponekad, unatoč terapiji kapima, oštećenje živca napreduje i tada se pristupa operaciji.

Pregled i liječenje

Osim općeg oftalmološkog pregleda u sklopu kojeg aplanacijskom metodom mjerimo očni tlak i pregledavamo vidni živac, uključuje pahimetriju (mjerenje debljine rožnice), gonioskopiju (pregled očnog kuta), a za zaista potpunu dijagnozu glaukoma neophodno je napraviti i pretragu vidnog polja te OCT pregled (mjerenje debljine živčanih niti oko glave vidnog živca).

Posebno je bitno naglasiti vrijednost OCT pregleda u ranoj dijagnostici glaukoma, jer je danas poznato da sama vrijednost očnog tlaka nije dovoljna za postavljanje dijagnoze. Naime, očni tlak može biti u referentnim granicama, a OCT pregled pokazuje oštećenje vida, zbog čega se u suspektnim slučajevima uvijek preporučuje kompletna glaukomska obrada.

Učestalost kontrola ovisi od pacijenta do pacijenta. Minimum je mjerenje očnog tlaka 4 puta godišnje te vidnog polja svakih 6-12 mjeseci. Međutim, u nereguliranih ili slabo reguliranih pacijenata pretrage je potrebno češće ponavljati. Ako je pacijent discipliniran i redovito kapa propisanu terapiju, glaukom može biti stabilan godinama bez većeg oštećenja vidnog živca. Ponekad i u discipliniranih pacijenata koji redovito kapaju terapiju, očni tlak ostaje visok i dolazi do daljnjeg pogoršanja – tada je jedino rješenje operacija glaukoma kako bi se očuvao ostatak vidnog polja.

Pacijenti znaju biti vrlo nedisciplinirani dok koriste terapiju za snižavanje očnog tlaka pa očni tlak neprimjetno sve više i više oštećuje očni živac. Zato je od iznimne važnosti da, bez obzira na to vidi li pacijent dobro, uporno i disciplinirano primjenjuje zadanu terapiju.

Kako otktiti glaukom?

• Tonometrija – izmjeri se očni tlak i korigira ga se za debljinu rožnice-  individualni očni tlak
• Pahimetrija – ultrazvučno određivanje debljine rožnice
• Gonioskopija – pregled kuta očne sobice i stupanj prohodnosti
• OCT – za precizno i rano određivanje stupnja oštećenja živčanih  vlakana odgovornih za vid

Dogovorite pregled u privatnoj ordinaciji Mitrović kako biste doživjeli vidljivu razliku ili nas jednostavno nazovite.